在区委、区政府的正确领导下，在市主管局的关心、支持下，紧紧围绕市、区下达的各项目标任务，我区xxxx年医疗保险工作以扩面征收、加大“两定点”监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设、提高参保群众医疗待遇水平为着力点，全局上下齐心协力、共同努力、攻坚克难、扎实推进我区医疗保险工作顺利平稳开展、各项目标任务全面完成。
一、xxxx年工作完成情况
（一）强化队伍建设
一是以机构改革为契机，全面调整优化区医保局领导班子。二是调整充实财务力量，对临聘人员使用不规范问题进行清理整顿。将从事财务的临聘人员进行调离，新调入x名财务专业人员到财务股。现有财务人员x名研究生学历和x名本科学历，真正实现财务人员全在编、专业化。三是充实区医保局价格与监督执法股（稽核内审）力量，为其股室增添x名副股长和x名工作人员。
（二）全面加强整改
针对徐喆案件所反映出的问题，我局举一反三，在完善医保基金管理的财务制度、提高医保审核流程的规范性、加强专项基金管理队伍建设、推进专项基金审计监督工作等方面进行了深入彻底的整改，严抓严管，确保全区医保基金安全平稳运行。
（三）医疗保险扩面
全面完成了我区城乡居民基本医疗保险及城乡居民补充医疗保险参保扩面工作。xxxx年，全区城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人（其中建档立卡贫困人员参保xxxx人，五类特殊困难群体参保xxxxx人，参保率xxx%）；职工医疗保险参保人数xxxxx人，城乡居民补充医疗保险参保xxxxx人。
（四）基金收支情况
截止xx月底，基本医保基金收入xxxxx.x万元，其中：城乡居民基本医疗保险基金收入xxxx.xx万元（参保个人缴费收入xxxx.xx万元，利息收入xxx.xx万元）；职工医疗保险基金收入xxxxx.xx万元（基本医疗保险缴费收入xxxxx.xx万元，利息收入xxx.xx万元）。医保基金支出xxxxx.xx万元，其中：城乡居民基本医疗保险基金支出xxxxx.xx万元；职工医疗保险基金支出xxxx.xx万元，其中：统筹基金支出xxxx.xx万元，个人账户基金支出xxxx.xx万元。
（五）享受待遇情况
（1）截止xx月底，城乡居民基本医疗保险享受待遇情况：住院报销xxxxx人次，报销医疗费xxxxx.xx万元；普通门诊报销xxxxxx人次，报销医疗费xxxx.xx万元；特殊疾病门诊报销xxxxx人次，报销医疗费xxx.xx万元，重大疾病门诊报销xxxx人次，报销医疗费xxx.xx万元；一般诊疗费、县级公立医院门诊诊查费报销xxx.xx万元。
（2）截止xx月底，职工医保享受待遇情况：住院报销xxxx人次，报销医疗费xxxx.xx万元；门诊报销xxxxxx人次，报销医疗费xxxx.x万元；门诊大病报销xxxx人次，报销医疗费xxx.xx万元，门诊统筹报销xxxx人次，报销医疗费xx.xx万元；定点药店个人刷卡xxxxxx人次，报销医疗费xxxx.xx万元。共办理城镇职工医保关系转移接续xxx人（转入xxx人，转出xxx人），办理在职转退休人数xxx人。
（3）截止xx月底，生育保险享受待遇情况：报销xxx人次，生育保险待遇支出xxx.xx万元。
（六）医疗救助情况
xxxx年，我区医疗救助累计救助xxxxx人，其中城镇xxx人次，农村xxxx人次，门诊xxxx人次，建档立卡贫困户xxxx人次；共支出医疗救助资金xxx.xx万元，其中城镇xx.xx万元，农村xxx.xx万元，门诊xx.x万元，建档立卡贫困户xx.xx万元。资助xxxx名五类特殊困难群体参加城乡居民医疗保险，财政补助支出共xxx.xx万元。
（七）强化医保监管
一是加强了内控制度建设，完善管理规章制度和经办业务流程。二是加大了对“两定点”（定点医疗机构、定点零售药店）的日常监管，与“两定点”签订服务协议，规范医疗、医保服务行为。三是聘请第三方会计师事务所对我区xxxx年度异地就医结算情况和全区xx家公立医院和x家私立医院所发生的xxxx年建档立卡贫困人口医保报销情况开展审计。四是积极配合市医保局驻院代表到各定点服务医疗机构巡查，认真落实市医保局对医疗机构违约行为的处理意见。截止xx月底，对有违约行为的xx家定点医疗机构和x家定点药店进行了处理，从结算基金中扣除违约费用及违约金xxx.xx万元。五是科学预算，制定定点医疗机构总额预算方案，合理控制医疗费用不合理增长。六是通过智能审核、总额控费预算执行和DRGS控费，确保医保基金安全、提升基金效率、确保患者待遇、促进医疗质量的齐头并进。 截止目前，医保智能审核系统对xx家定点医疗机构智能审核扣款xxxxx.xx元（职工xxxx.xx元）。
（八）加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革试点工作
xxxx年对全区所有医疗机构（二级医院x家、乡镇卫生院xx家、民营医院x家）进行DRGs付费方式改革。截止目前改革任务按时间进度已完成，主要做了以下工作：一是区医保局加大对DRGs改革的组织领导；二是加强业务培训，对各医疗机构所有医院领导、中层干部、所有医生，进行DRGs专题培训，培训x次，培训人次xxx人次，有效的保证改革任务顺利完成；三是加强医疗机构专科建设，药品耗材管理临床路径管理，有效保证付费病组上传率。截止xx月上传病例：xxxxx，结算数据数量：xxxxx，上传率：xx.xx%，预计综合成绩取得全市第二名，区人民医院取得了第一的好成绩。区人民医院在市卫健局医院管理会上作交流发言；四是通过对强化对医疗机构的监管力度，对不合理住院费用进行了专项检查，检查单位xx家，检查在院病人xxxx人，抽查病历xxx份，追回违约金xxxxx元。通过改革医疗机构规范医疗服务行为，控制了住院费用的增长，降低了老百姓医疗费用支出，我区DRGs付费改革工作按时间进度顺利完成。
（九）助力脱贫攻坚
财政全额为全区建档立卡贫困人口xxxx人购买xxxx年城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险，代缴参保费用xxx.xx万元，确保了我区建档立卡贫困人口城乡居民基本医保参保率xxx%。x-xx月全区建档立卡贫困患者住院、特殊门诊、慢病门诊xxxxx人次，报销脱贫基金xxx.xx万元，（其中脱贫专项xxx.xx万元，区级财政兜底xxx.xx万元），个人自付不足医疗总费用的xx%。同时，今年新增门诊特殊疾病筛查xxxx人，目前，全区建档立卡人员门诊特殊疾病享受人数累计xxxx人（且可以随时申报办理），确保了此类人员医保待遇全面享受。
（十）便民利民服务
针对医保大厅服务，制定了《大厅窗口领导带班制度》《AB岗制度》，设立咨询处，统一规范大厅工作人员着装，梳理简化办理流程、增加索引标识、增印政策宣传单，设立监督举报电话等。同时，认真落实我区“最多跑一次”“全程网办”工作部署，认真梳理事项清单，落实一名分管领导，从业务科室选派专人完成网办事项；加大电话、微信、QQ办件途径，最大化方便办事群众，让信息多跑路，让群众不跑路，少跑路。
（十一）宣传培训情况
始终将宣传和培训工作作为打牢基础的工作，下大力气抓好宣传和培训，使宣传和培训成为常态。
一是充分利用“三下乡”、“就业招聘会”和大型街头活动对我区医保政策进行宣传。二是以培训促宣传，组织开展了医保政策培训会、“两定点”培训会，通过全面的业务培训，进一步提高了相关人员对政策的理解能力，并通过他们对政策的“辐射”作用，使广大参保人员进一步了解医保政策。三是通过医保服务大厅窗口，张贴医保报账流程及政策须知，积极宣讲医保政策并作好耐心细致的解疑答惑。四是结合人社系统开展的异地就医集中宣传月活动，选派政策、业务能手到各乡镇（街道）、社区、医院、车站进行医保政策宣传，及时扫除基层政策“死角”。五是强外宣，密切与电视台、今日xx杂志社及新闻媒体的联系，借助新闻媒体积极宣传我区医保工作，完成医保上稿信息工作任务。
在培训上，一是着重以各项政策培训为主，组织开展城乡医保政策培训、“两定点”培训等xx次大型的培训。二是以会代训成为常态。三是积极参加市上组织的DRGS付费方式改革、xx种谈判药品政策及业务培训，进一步提升了内部人员的政策水平和业务能力。
二、xxxx年工作计划
（一）加强党建和党风廉政建设，常态化开展“两学一做”“三会一课”学习教育，持续大力开展“两个责任平台”落实，加强医保基金监管。
（二）认真做好医保服务对象信息收集工作。
（三）认真做好xxxx年全区城乡居民基本医疗保险扩面、信息收集工作。
（四）进一步加大救助资金投入，扩大医疗救助范围，适当调整医疗救助比例，形成更为有效施救的困难群众医疗救助体系。
（五）继续加大对“两定点”的监管，特别是民营医院的监管工作。
（六）继续做好建档立卡贫困人口医保扶贫工作。
（七）认真开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革试点工作。
（八）继续做好各项医保待遇的落实工作，确保稳定。
（九）积极稳妥开展药品带量采购，完成xx种药品用量统计和xx种药品带采使用。
（十）加强服务能力建设，打通医院、医保“一件事”网上办理渠道。
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