市医保局xxxx年以来，在市委、市政府的正确领导下，坚持与上级要求对标对表，落实医保改革新政策新要求，不断提升工作能力，提高服务水平。现就xxxx年医疗保障工作总结和xxxx年工作安排报告如下:
一、xxxx年工作总结
（一）优化政务服务方式，提升医保经办工作民生温度
加快建设，推动一体化服务。xxxx年x月x日起，开始试行《一窗受理服务操作细则》，切实为广大参保群众提供了更加规范、便捷、高效的医保服务。
拓宽渠道，实现全程备案网办。多措并举，不断提升适老服务水平。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，紧贴老年人需求特点，做实做细为老年人服务的工作，建立健全老年人服务机制。设立热线，畅通便民渠道。根据要求每月认真按时填报《x省xxxxx热线运行情况统计表》，对于接听的每一个电话，工作人都用心倾听、耐心地记录、及时安排、牵头办理。做到事事有着落、件件有回音。不断提升参保群众幸福感和满意度。
（二）落实医保制度改革，推动医保政策落地生效
一是今年x月份对自xxxx年以来遗留的一批试行期已满的医疗服务项目以及价格标准进行了转归，对xx项待转项目逐项对照省项省标进行了审核，对其中xx项合规的医疗服务项目进行了转正和分级定价。二是为促进医疗机构积极创新临床医疗新技术，x月份我局组织了医疗机构申报一批临床急需的新增医疗服务项目，经过我局初审，共向省局申报了x项新增医疗服务项目申请立项。三是今年国家组织的第四批和第五批药品集中带量采购均已落地我市，中选品种xxx个，最高降幅xx.x%。显著降低群众药费负担。四是按照省局的统一部署，x月xx日冠脉球囊扩张导管和新冠病毒核酸检测相关医用耗材带量采购落地，x月xx日人工晶体相关医用耗材带量采购落地。超声刀类医用耗材采购开始进入前期报量，x月xx日骨科创伤类耗材采购进行报量。五是按照省局的统一部署，对国家组织第一批药品集中带量采购医保资金进行结余留用.通过测算，全市安排xxxx万余元医保结余资金奖励各级医疗机构。
（三）统一规范全市职工基本医疗和大病保险政策
xxxx年x月xx日正式出台《xx市人民政府办公室关于印发xx市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策实施方案的通知》。将通过三年过渡期，确保我市职工基本医疗保险和大病保险全面实现缴费标准、缴费年限、费用补缴、账户划入比例、住院医疗待遇、大病保险待遇以及个人先行自付比例实现全省“七统一”。《通知》发布至今，通过广泛宣传，政策知晓率已普及，政策平稳过渡，参保人待遇平稳衔接，医保基金平稳运行。
（四）做好xxxx年城乡居民基本医疗保障相关工作
为做好xxxx年城乡居民医疗保障工作，我局联合市财政局、市税务局下发《xx市医疗保障局 xx市财政局 国家税务总局xx市税务局关于做好我市xxxx年城乡居民基本医疗保障局工作的通知》（景医保字〔xxxx〕xx号），明确了我市城乡居民基本医疗保障有关事项:一是提高xxxx年居民医保筹资标准。为支持巩固提高居民医保待遇水平，xxxx年继续提高居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增xx元，达到每人每年xxx元。同步提高居民医保个人缴费标准xx元，达到每人每年xxx元；二是提高居民大病保险筹资标准。xxxx年度城乡居民大病保险筹资标准在xxxx年人均筹资标准xx元的基础上增加x元，达到xx元。三是确定集中征缴期和待遇享受时间。xxxx年城乡居民基本医疗保险集中征缴期为xxxx年xx月x日至xxxx年x月xx日，在居民医保集中征缴时间改革的过渡期内，各县（市、区）原则上应在xxxx年xx月xx日前完成征缴工作。待遇享受期为xxxx年x月x日至xxxx年xx月xx日。四是确定资助参保对象。对特困供养人员、孤儿给予全额资助参保，对低保对象等其他困难群体给予定额资助参保。五是确定待遇享受等待期。在集中征缴期内参加居民医保的，以及资助参保对象、职工医保中断缴费x个月以内、流动人员子女、军人退役、大学生毕业返乡、人员新迁入、出国人员回国、服刑人员期满释放、宗教教职人员等特殊情形参保的，不设待遇享受等待期。新生儿出生x个月以内参保缴费的，从出生之日起享受医疗保险待遇。其他情况参加居民医保的，自缴费之日起设置xx日待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用，基金不予支付。属补缴年度发生的医疗费用，基金不予支付。
（五）印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案
为持续深化“两病”门诊用药保障机制，我局联合市卫健委印发了《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案的通知》。截止xx月底，我市“两病”用药患者待遇享受xxxxx人、xxxxx人次，用药总费用为xxx.xx万元，政策范围内费用为xxx.xx万元，医保报销xxx.xx万元，医保支付比例为xx.x%；我市门诊特殊慢性病用药患者待遇享受xxxxx人、xxxxx人次，用药总费用为xxxx.xx万元，政策范围内费用为xxxx.xx万元，医保报销xxxx.x万元，医保支付比例为xx.x%。
（六）贯彻落实我省深入推进医养结合发展实施意见
由市卫健委牵头，全市xx部门联合贯彻落实省卫健委等xx 部门《关于深入推进医养结合发展的实施意见》。医保部门积极落实将符合条件的医养结合机构中的医疗机构纳入医x点范围，对于符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线，厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，将符合规定的医疗卫生服务费用纳入医保支付范围。目前，我市已纳入医x点的医养康养医疗机构有x家:昌江区枫树山医养院、恩源颐养护理院（浮梁县）和乐平第二院。
（七）落实市社会福利中心特困供养人员医疗救助政策
今年x月，市社会福利中心向我局提出将中心供养的特困人员纳入医疗救助范畴的申请。为使福利中心供养的特困人员与各县（市、区）特困供养人员同等享受基本医保、大病保险和医疗救助三道保障机制，减轻市福利中心医疗支出的实际困难和资金压力，我们积极协调昌江区医保局落实市福利中心特困供养人员的医疗救助政策，并在城乡居民医保结算系统中做好身份标识，实现“一站式”结算，保障医疗救助待遇落实。同时，协调局法规财务科按规定增拨昌江区医保局的医疗救助资金份额，保障医疗救助资金落实。
（八）全力做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作
一是联合成立新冠病毒疫苗及接种费用资金保障组，指导全市做好新冠病毒疫苗接种费用专项预算和接种费用保障工作。二是联合成立新冠病毒疫苗及接种费用资金保障工作专班，具体指导全市做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作。三是积极做好新冠疫苗及接种费用资金划拨工作。按照疫苗费用人均xxx元的标准，我市于x月xx日前，从市医保基金专户上解划拨上半年专项疫苗费用x.xxxx亿元到省级医保基金财政专户，确保我市新冠疫苗费用的落实到位。截止xx月底，我市接种群众xxx.xxx万人次，已完成实际划拨接种费用xxxx.x万元。
（九）全力落实脱贫攻坚成效考核问题整改工作
按照xxxx年脱贫攻坚成效考核反馈问题整改工作要求，全力落实医疗保障问题整改工作，严格按照时间节点完成了问题整改销号。一是制定整改方案，压实整改责任。二是巩固医保政策，确保过渡期内政策不留白。三是强化整改措施，增强医疗保障能力。Ⅱ类门慢年度最高支付限额为xxxx元，报销比例为xx%；脱贫攻坚期建档立卡贫困人口Ⅱ类门慢报销比例提高到住院水平。严格落实“两病”药品报销政策，进一步推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地落实。根据《xx市推进家庭医生签约服务实施方案》规定，按照每签约一人，补助xx元。将xx个病种纳入我市儿童血压病和恶性肿瘤救治管理范围
（十）统筹推进城镇困难群众解困脱困工作
严格按照《xxxx城镇困难群众解困脱困工作要点》的要求，全面贯彻落实关于城镇贫困群众脱贫解困工作决策部署，全面优化我市医疗保障服务。一是确保城镇困难群众参保全覆盖。截止xxxx年xx月底，全市城镇困难群众xxxxx人，全部落实缴费参保，实现城镇困难群众参保全覆盖。二是实行大病保险对城镇困难群众支付倾斜。实行对城镇贫困群众大病保险起伏线降低xx%，报销比例提高x个百分点的支付倾斜政策，全面取消城镇贫困群众大病保险封顶线。三是加大医疗救助对城镇困难群众的救助力度。经基本医疗保险、大病保险报销后，城镇困难群众政策范围内个人自付部分救治比例再原基础上提高x个百分点。截止xx月底，全市城镇困难群众住院医疗救助xxxx人次，救助补偿总额xxx.xx万元。四是落实xx类重大疾病免费救治和xx种大病专项救治。五是全面落实市域内住院费用“一站式”结算服务。
（十一）不断提升医药服务管理能力
一是全面执行《国家新版药品目录》。自xxxx年x月x日起，全面执行《国家新版药品目录》。二是持续做好国家医保谈判药品落地监测工作。对全省xxx种谈判药建立报表监测制度，按月监测谈判药品使用情况，确保国家医保谈判药品和常规准入药品在我市落地实施。三是落实国家组织药品集中采购和使用试点医保支付标准。严格按照全省的统一工作部署和时间节点，贯彻执行各批次国家组织药品集中采购和使用试点药品医保支付标准。四是积极推进医保支付方式改革。xxxx年x月制定并印发了《xx市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》，严格按照工作时间节点加紧推进全市医保支付方式改革工作。五是积极做好医疗保障信息业务编码贯标工作。按照《xx市医疗保障局办公室关于印发
（十二）做实医疗保险基金市级统收统支工作
xxxx年x月x日起，全市各级经办机构基金收入均进入市级社保基金财政专户。落实“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的医疗保险市级统筹制度。
（十三）顺利推进医保信息系统按时上线
为确保省医疗保障信息平台顺利在我市上线运行，我局严格按照《关于统筹做好全省医疗保障信息平台上线准备工作的通知》要求，全力对接省局信息平台项目团队，统筹做好上线各项准备工作。xx月xx起，我市医保信息系统暂停办理医保相关业务，在停机期间，继续按照工作目标，紧盯重点工作，市、县医保局领导进行实地督导。xx月xx日，全省统一医疗保障信息平台在我市顺利上线。
二、xxxx工作特色亮点
（一）拓宽服务渠道，开展异地就医直接结算
由市医保局牵头开展异地就医直接结算是我市“我为群众办实事”重点民生项目之一，目前，全市医保备案已实现统一流程、统一清单、统一表单，今年以来，全市通过政务服务大厅、线上备案等途径办理异地就医备案共xxxxx人次，在国家异地就医备案微信小程序或国家医保服务平台app办理跨省异地就医备案xxxx人次，在“赣服通”办理异地就医备案xxx人次。省内异地已开通门诊、门慢、住院“一站式”结算，今年x月x日，跨省异地就医门诊直接结算业务也已开通，参保患者看病就医更加方便快捷。今年x-xx月，全市省内异地就医住院直接结算xxxxx人次，跨省住院直接结算xxxx人次。我市xx家二级以上定点医院已全部接入异地就医结算平台，异地就医定点规模不断增大。
（二）提升监管能力，强化打击欺诈骗保力度
打击欺诈骗保是医保局工作的重中之重。xxxx年，我局开展市基金监管第三方服务和智能监管系统数据分析第三方服务项目建设，目前正在实施建设工作，通过智能审核系统、全程智慧监管信息平台，对全市定点医药机构基金使用、医务人员医疗行为、患者就医购药情况进行大数据分析，全市医疗保障基金监管工作能力实现跨越式发展，为下一步坚持常态化打击，长效化治理，打下坚实基础。
我局xxxx年组织开展全市医药机构基金使用情况全覆盖核查。截止xx月份，完成对全市xxx家定点医疗机构基金使用情况核查，实现医疗机构全覆盖检查；完成对全市xxx家药店中的xxx家基金使用情况核查，预计全年可实现全市定点医药机构全覆盖核查。
（三）优化服务方式，推动事项集中办理
按照省政府《进一步完善政务服务机制提升政务服务效能实施方案》要求，结合我市实际制定《一窗受理服务操作细则》，于xxxx年x月x日起，开始试行。“一窗受理”按照不分参保险种、不分单位性质、不分具体业务、实现所有业务的原则，逐步建立健全了“窗口综合受理、后台分类审批、统一业务衔接”的运行机制，针对医保经办“一窗式”受理业务要求，对经办人员的业务素质要求更高更严，本单位充分利用休息时间，组织工作人员知识更新，对整合后的业务进行集中辅导和培训，先后组织大厅经办人员进行了四次业务培训，并在日常业务中根据业务环节组织人员交叉互相学习，进一步提高医保队伍业务水平。切实为广大参保群众提供了更加规范、便捷、高效的医保服务。
三、xxxx年工作安排
“十四五”时期是深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段。全市医疗保障工作立足新发展阶段，把握新形势、新要求，开好局、起好步，全面推进六大建设:
一是推进“智慧医保”建设。依托全国统一的医保信息平台，以建设全省医疗保障信息平台为基础，加强医保电子凭证推广应用，健全标准化工作体制机制，进一步提升大数据应用水平，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强而有力的信息化支撑，让服务更加便捷，让监管更加精准，让基金更加安全。
二是推进“公平医保”建设。待遇更加公平适度，保障水平与经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。医疗保障制度改革全面推进，医疗保障市地级统筹全面做实，坚持尽力而为、量力而行，更好地确保人民群众基本医疗保障权益。
三是推进“满意医保”建设。健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，更好地满足人民群众多元化保障需求。
四是推进“阳光医保”建设。继续提升基金监管工作能力，健全完善基金监管长效机制。根据上级统一安排，积极推进监管制度体系建设，认真开展全市定点机构全覆盖检查、市级飞行检查等等，推进日常监管全覆盖。完善综合监管体制机制，健全全市基金监管联席会制度，有效发挥第三方作用，健全完善举报机制协同构建基金监管的安全防线，更好地守护人民群众“救命钱”。
五是推进“责任医保”建设。要持续推进支付方式改革，集中力量开展DIP付费试点工作，力争在xxxx年x月完成试点实际付费；完善医疗服务价格形成机制，加大集中带量采购力度，更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。
六是推进“暖心医保”建设。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，全方位推进线上线下公共服务融合发展，持续推进医保治理创新，优化医疗保障公共管理服务，提高保障质量，增强治理效能，为参保人员和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。
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