今年以来，xx县医保局始终把落实全面从严治党主体责任作为首责，以党史学习教育为契机，深入学习党的十九大、十九届五中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，创新医疗救助模式，加强基金监管，提升经办服务质量，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动医疗保障工作健康向好发展。现将工作开展情况总结如下：
一、xxxx年上半年工作开展情况
（一）聚力真抓实干，确保完成各项目标任务。
x-x月份，全县职工医保基金收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元，当期结余xxxx.xx万元；城乡居民医保基金收入xxxxx.xx 万元，支出xxxxx.xx万元，当期结余xxxxx.xx万元，医保基金运行总体平稳。
1、推进医保改革工作。
一方面推进多元复合式医保支付方式改革。进一步推进多元复合式医保支付方式改革，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。确定xxxx年度医保基金增长率为x%。
另一方面深化药品集中采购制度的改革。全力确保国家药品带量采购落实，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批、第三批、第四批的实施工作。配合省局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，公立医疗机构平台采购率达到xxx%，xx个国家医保谈判药品执行率达到xxx%。
2、加强医保基金监管。
一是加强医保基金绩效管理。全力做好医保基金决算和预算编制工作，开展基金运行分析，及时预警基金运行风险，对于支出增速过快的医药机构，开展约谈。
二是严厉打击欺诈骗保行为。深入实施基金监管三年行动计划，构建“互联网+监管”综合监管体系，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持高压态势。x-x月份，开展专题宣讲x场，巡查定点医药机构xx余家，暂停服务协议xx家，告诫x家，解除x家，追缴违规基金并处违约金共计xx.xx万元；查处个人欺诈骗保行为xx例，移送公安x例，追回医保基金xx.xx万元；医保定点医药机构自查自纠退回违规金额xx.xx万元。
三是建立大数据监管平台。建立阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统协调配合的大数据反欺诈风险控制体系。通过上传的病案数据与阳光智能监管平台比对，对定点医疗机构上传的费用进行全面审核，加强对异常数据监测，规范医务人员临床诊疗行为、收费标准、药品使用。至x月底，全县智能审核系统共审核单据xx万余条，经与定点医药机构确认，最终扣款近xx余万元。
3、提升经办服务能力。
一是打造标准化经办服务体系。医保经办着力在制度、环境、规程、督评上形成标准化体系，逐步优化窗口服务环境，至x月底，窗口服务达x万人次。
二是推动经办服务扩面延伸。充分发挥医院医保办、医银联通、乡镇便民服务平台作用，加强经办人员业务培训，引导市民“就近办”、“家门口办”。优化“网上办”、“掌上办”事项流程，受理率达到xx%以上。
三是提升经办服务水平。全面做实医保市级统筹，全面推广应用医保电子凭证，推进就医购药过程全程电子化。加大《x省医疗保障条例》宣传，加强业务人员培训，提升医保服务质量。做好疫情防控保障工作，为x名xx籍参保人员在省外治疗新冠肺炎提供全额救治。
4、推进医保惠民政策落实。
严格落实医保惠民利民理念，以医保扶贫工作为重点，推动解决贫困人口“两不愁、三保障”。
一是推进医疗救助数字化应用。探索建立精准扶贫长效模式，率先创建医疗救助数据实时分析平台，由专人进行值守，动态更新困难群众参保状态、医疗救助待遇享受情况，实时追踪自行转外就医的困难群众、预警医疗保障率偏低的医疗机构、统计分析产生高额医疗费用的潜在因病致贫人员，并推送民政、农业农村局等单位，实现了困难群众医疗救助的精细化管理。通过平台实施，困难群众资助参保xxxxx人、救助资金达xxxx.xx万元，享受医疗救助xxxxx人次报销xxxx.xx万元，大病保险报销xx万元，直接医疗救助xxx.xx万元，全面实现“一站式”即时结算。
二是确保参保扩面全覆盖。年初，县医保局全面协助县税务部门，做好征缴政策宣传和指导服务，并积极推行就近办、网上办、掌上办，方便群众缴费，超额完成了省下达的目标任务。
（二）全面从严治党，深化“清廉医保”建设。
xx县医保局将全面从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、管到关键处、管住关键事、管在关键时，持之以恒规范权力运行。
一是加强廉政教育。与分管领导、科室负责人层层签订党风廉政责任状，通过召开党风廉政专题会、讲廉政党课、学习政策法规、开展廉政约谈等形式，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉，筑牢反腐倡廉的思想防线。
二是完善机制建设。建立健全《基金财务管理制度》等内控管理制度，进一步完善支付政策，明确岗位职责，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全程监管，从制度上把控业务经办流程的规范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度机制。
三是强化廉政风险防控。坚持问题导向和效果导向，高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，聚集医保扶贫、基金监管、经办服务、作风建设等重点领域，开展专项整治。
二、下半年工作计划
下半年，在县委县政府的正确领导下，我们将深入推进医疗保障工作，奋力谱写医保高质量发展新篇章，以优异成绩迎接建党100周年！
一是强化党风廉政建设，筑牢思想道德防线。
深化全面从严治党，始终把党的政治建设摆在首位，坚持严明政治纪律和政治规矩，压实全面从严治党责任。深化党建引领作用，纵深推进党史学习教育活动，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和“四史”，不断加强党的建设，持续提升机关党建质量和水平。严肃党内政治生活，进一步调动党员干部建设“清廉机关、模范机关”的积极性。深化党风廉政工作，把党风廉政建设和反腐败工作进行到底。加强党性锤炼，层层落实党风廉政建设责任；强化干部廉洁自律意识，做到心有所畏、行有所止，树立医保队伍良好形象。
二是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。
及时落实《x省医疗保障条例》等政策法规，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好xxxx年度控费工作。
三是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。
医保基金是人民群众的“救命钱”，要加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，开展联合执法，实现定点零售药店检查全覆盖，经办机构自查全覆盖。加大对定点医药机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好医疗保障基金运行安全。
四是谋划城乡医保筹资工作，强化群众参保意识。
提前谋划xxxx年度城乡居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。落实困难群众参保费用资助政策，确保困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。
五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。
深入贯彻落实异地就医结算，参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办受理率。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。建立健全医疗救助长效机制，强化部门联动，最大限度减轻困难群众就医负担，防止因病致贫、返贫现象的发生。
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