县医疗保障局上半年落实政策工作总结报告

县医疗保障局上半年落实政策工作总结报告

　　一、工作开展

　　（一）强化党建引领，提升医保服务形象

　　组织全系统干部职工学习医保政策及党风廉政建设有关规定，全面排查医保系统廉政风险点，狠抓党风廉政建设，努力构建“廉洁医保”。常态化开展党史学习教育，践行“我为群众办实事”主题教育活动。采取集中学习及自学相结合的方式开展党史学习，每周安排职工领学及研讨发言，开展青年职工红色小故事演讲比赛。线上办理新生儿“落地”参保、免费邮寄结算单及开通医保xx大厅，做深、做实“我为群众办实事”实践活动。

　　（二）强化落实落实，脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接

　　做好贫困人口参保排查整改工作，未参保xx人全部补交到位，确保贫困人口应保尽保。每月x日前将达预警线索的贫困人口信息与乡村振兴部门共享，严防因病致贫、因病返贫。重点关注脱贫不稳定户、边缘户和突发严重困难户的待遇保障，切实做好医保脱贫攻坚与乡村振兴的有效衔接。

　　（三）强化药采监管，常态化开展药品耗材集中带量采购

　　常态化推进国家、省药品、高值医用耗材集中带量采购落地工作。目前第一批、第二批、第三批国家集中带量采购工作有序进行；第四批国家集中带量采购药品已于x月x日落地，完成了第五批国家集中带量采购药品医疗机构报量工作。按政策及时兑现xx家公立医院结余留用奖励资金xxx.xx万元。

　　  （四）强化基金监管，形成打击欺诈骗保高压态势

　　截止x月底完成了定点医药机构监督检查的全覆盖，查处违规医疗机构xxx家（含村卫生室xxx家），按协议管理追回医保基金xxx.xx万元（其中违规资金xxx.xx万元和违约金xx.xx万元）；追回个人违规报销x.xx万元；对一名参保人重复报销案移送司法机关查处；公布典型案例x起；实施行政处罚案件一起，对涉事医院处以罚款xx.xx万元，对x名医保医师予以扣分，系列案件查处，有力震慑了医保违法违规行为。

　　  （五）强化经办服务，确保基金运行安全平稳

　　上半年城乡居民参保xx.xx万人，参保率xx.xx%，年度筹资x.xx亿元，支出x.xx亿元（含大病保险xxxx.xx万元），占当年筹资xx.xx%。职工医保参保x.xx万人，收入xxxx.x万元，支出xxxx.xx万元（含大病保险xx.xx万元），占年度收入的xx.xx%。拨付新冠疫苗费用xxxx.xx万元，拨付定点医院疫苗接种费用x.xx万元，确保了疫苗接种工作平稳有序开展。医疗救助支出xxxx.xx万元（含资助参保xxxx.xx万元），其中“一站式”结算救助x.xx万人次，xxx.xx万元，手工结算xxxx人次，兑付xxx.xx元。

　　上半年长期护理保险共受理申请x人，通过专家评审认定x人。目前享受待遇xx人，其中居家xx人，养老机构xx人，兑付xx.xx万元。xxxx年享受公务员补充医疗保险xxxx人，兑付xxx.xx万元，占年度征缴额的xx.x%。xxxx年公务员补充医保参保x.xx万人，征缴xxx.xx万元。

　　（六）强化便民利民，不断提升医保经办效能

　　继续加强“新医保·新服务”品牌创建，持续推行窗口服务“好差评”制度。优化医保业务经办流程，提升服务效能，强化内控管理和风险预警，开通线上业务“好差评”。严格落实“放管服”改革和“一门、xx、一次”服务原则。扎实开展“医保系统行风建设提升年”活动，以行风促服务，强化服务意识，有效促进服务质量提升，为参保群众提供热情、快捷、优质服务。

　　二、存在问题

　　（一）医保基金监管任务依然繁重。医保基金监管力量不足且专业性不强，定点机构行业自律意识不强，欺诈骗保隐蔽性行为难以甄别。基金监管链条拉长，异地就医管理缺乏有效监管。

　　（二）医疗保障制度改革需不断深化。由于制度多样化和碎片化，制度间、地区间和人群间保障水平不均衡，就医地和参保地报销差异性较大，矛盾隐患突出。医保、医疗、医药领域改革成果系统集成不足，医共体管理机制急需健全优化。

　　（三）信息化建设仍然受到多重制约。医保信息系统与卫健、扶贫、民政、公安等部门的系统尚未完全对接，信息不能互联、互通及时共享。智能审核系统和医保智能监管系统尚未建立，医保基金跑冒滴漏现象仍然存在。

　　三、下半年工作安排

　　（一） 坚定不移加强党的建设

　　  持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、注重结合、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。紧跟医保改革形势和发展，科学精准制定干部培训计划，严抓思想政治建设，重点提升干部综合业务、经办服务和行政执法能力，努力打造一专多能的复合型专业干部队伍。

　　（二）切实做好医保扩面工作

　　做好新生儿常态化落地参保工作，将参保窗口延伸至县县级医院，进一步提高政策知晓率和参保便捷度。通过线上+线下、集中与分散等方式，加大医保政策宣传，贯彻落实全民参保和依法参保要求，巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率持续稳定在xx%以上，实现应保尽保。

　　（三）巩固拓展医保脱贫攻坚成果

　　巩固“两不愁三保障”成果，坚持基本医疗有保障标准，将工作重心从全力攻坚转入常态化防控，做好医保脱贫与乡村振兴的有效衔接，落实医保防贫减贫长效机制，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，严格落实特殊人群基本医疗保障待遇、参保个人缴费资助政策。

　　（四）纵深推进医保制度改革落实

　　进一步完善医保支付方式改革，全力推进DIP试点，抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，降低医疗费用，减轻群众就医负担，提升医保基金使用效率。借鉴“x医改”经验，强化部门协助，努力实现“以治病为中心”到“以健康为中心”的转变。

　　（五）健全完善基金监管长效机制

　　坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，强化日常监管和专项检查，完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制；认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，提高群众政策知晓度，营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。做好县审计医保基金发现问题的对标整改，完善制度，规范医保基金使用行为。

　　    （六）推动经办服务提质增效

　　开展经办服务规范化建设。全面梳理，简化手续及办事流程，按照“六统一”和“四最”的要求，统一规范医保经办服务标准，促进经办服务标准化。大力推进经办服务网上办理，完善参保缴费、备案、结算、慢性病申请等事项全程网办，减轻群众跑腿垫资负担。完善“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道，用好评价结果，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，通过反馈问题整改完善保障措施，推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。

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