自xxxx年x月xx日挂牌成立以来，xx区医疗保障局在区委区政府的坚强领导下，坚持机构改革和业务工作两手抓、两手硬，深化“一次办好”，积极创新惠民服务模式、信息管理方式、基金监管机制，深入推进“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”建设，全区医疗保障事业持续发展，职工医保基金结余不断扩大，居民医保基金超支增速明显降低，群众获得感、满意度持续提升，实现了新部门的良好开局。
一、xxxx年重点工作情况
（一）保障全区医疗保障基金平稳运行。xxxx年，全区医疗保险参保人数达到xx.x万人（含xx经济区），其中职工医保xx.x万人、居民医保xx.x万人。全区xxxx名符合条件的贫困人员纳入了保障范围，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类人员实现基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助xxx%全覆盖。xxxx年“三险合一”至今，全区职工医保基金累计为全市贡献xx亿元。积极争取市医保局支持，拨付xxxx万元弥补我区xxxx年居民医保基金超支。
（二）全面打响医疗保障改革攻坚战。一是新型长期护理保险制度落地惠民。全面落地“医养康护防”相结合的“全人全责”新型长期护理服务模式，xxx家护理机构组成长期护理网络（含xx经济区），实现了长期护理服务的全覆盖，xxxx余名失能失智人员享受到不同形式的长期护理服务待遇，xxxx年支出长护基金xxxx万元，累计支付长护基金xxxx万元。在全市率先实现村卫生室长期护理现场建床，打通原来需要到街道卫生服务中心集中建床的堵点痛点，打通参保人长护待遇申请最后一公里，让更多的失能失智人员享受长护服务。二是扎实做好DRG付费国家试点工作。牵头指导xx区人民医院抓好规范病案首页上传，提高信息准确率，组织临床、统计、信息等方面专业人才，为全市改革试点贡献力量，积极探索可借鉴、可复制、可推广的实践经验，全力打造医保改革“xx样板”。 三是深入开展打击欺诈骗保。深入开展打击欺诈骗保“集中宣传月”“专项整治”以及“风暴行动”，畅通投诉举报渠道，推进打击欺诈骗保三个延伸，组织现场检查定点医药机构xxx家，定期抽审xxx家次，对xxx家违规定点医药机构进行了处理，暂停x家定点社区新增医保业务，终（中）止xx家定点零售药店服务协议，解除x家定点零售药店服务协议，给予xx名医保医师扣分处理，有x名医保医师暂停医保医师资格，追回医保基金xxx.xx万元。四是推进基金监管方式创新。在全市建成区首先建立住院定点医疗机构全面建设住院人员“人脸识别”监控系统，在区市率先实现与市医保信息库的有效对接，通过对住院患者和医保卡信息的智能化比对，即时甄别住院病人信息，打击挂床住院、冒名住院等虚假住院行为，严肃查处欺诈违规行为；在区市率先建设智慧巡检系统，建设“智慧巡检”APP移动监管平台， 与市医保基金智能监控平台深度融合，采取互联网和移动信息技术相结合，实行“线上监控+线下巡检”，实现现场采集、实时上传、后台审核和网上办案，提高稽查监管的效率和力度，进行全程监管，实现定点医药机构全覆盖。
（三）学赶x，深化“不用找人、一次办好”。政务服务标准化取得实效，x月份完成政务服务事项基本目录、实施清单、办事指南、申报材料标准化梳理工作；xx项医保经办服务网办率达到xxx%，“零跑腿率”提高至xx.xx%，xxx%实现“不用找人，一次办好”；xx区市民中心启用后，经办窗口全部升级为“综合柜员”窗口，xxx%实现“一窗受理”；全面推行双休日服务、午间服务、延时服务，持续改善群众服务体验；建立异地急诊疑难业务专家审核制度，组建“急诊业务专家审核微信群”，由专家对异地急诊疑难业务进行会商，出具专业性审核意见，打消参保人疑虑，用专业化手段化解矛盾；启用x个医保工作站，提供“家门口式医保服务”，x项医保经办服务家门口办理，百姓触手可及；加快实施“流程再造”，在全市率先取消新增定点医疗机构现场验收环节，由新增定点医疗机构做出承诺，经办机构备案准入，强化事前警示提醒，严格事中事后监管。
（四）先行先试，不断完善内控机制。一是率先建立医保案件会审制度。在区市率先建立案件会审制度，制定出台《xx区医保基金案件会审办法》，成立“案件会审委员会”，对医保基金稽核案件实行集体研究决策。会审制度试行三个多月来，集体会审xx起医保基金稽查案件，办案质量得到有效提高。二是创新实施病历集中审核制度。通过内调外聘组建病历审核专家组，实行稽核抽审病历和结算抽审病历集中审核，采取“x+x”模式（集中审核组两级审核+基金监管科内控审核），将基金内控监管嵌入病历审核工作，推进医保审核全覆盖、经常化，提高审核监督工作质量。今年累计抽审病历x.xx万余份。三是全区首次采用竞争性方式开设银行专用账户。与区财政局、区纪委第五派驻组通力协作，率先在全市完成医保基金和生育基金收入户招标工作，为加强基金管理奠定坚实基础。
（五）全力建设“阳光医保”、“惠民医保”。全面实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围，xx种国家集中采购药品平均降价xx%，采购药品医保支付标准按照中选价格确定，xx月x日起，各公立医疗机构的医保结算价格不得高于医保支付标准，切实降低群众就医负担；扛起维护群众利益的责任和使命，国家谈判确定的xx种抗癌药和其他高药值药品已经纳入医保目录，实施定点医院和特供药房“双渠道”供药，积极对接市局，争取特供药房落户xx，方便群众就近购买特药；xx月xx日起，全面取消公立医疗机构的耗材加成，所有单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格为基础，实行零差率销售；指导定点医疗机构对照新修订的《xx市医疗服务项目价格》，xxxx年x月xx日前完成服务项目调整工作。
二、xxxx年工作打算
xxxx年是建成全面小康社会的决胜之年，区医疗保障局将紧紧围绕区委区政府的决策部署，聚焦主业，学赶x，守正创新，加强医保基金精准化、精细化管理，加快推进信息化、智能化建设，深入开展打击欺诈骗保，深化医保支付方式改革，撬动“三医”联动改革，全面贯彻落实健康中国战略，增进人民群众健康福祉。
（一）做好医疗、生育保险征缴经办工作。严格落实市局过渡方案，全力配合社保部门，做好医疗、生育保险征缴有关政策解释、答复；牵头落实医疗、生育保险费征缴计划；对征缴工作中遇到的问题及时予以对接和回应。组织经办人员到社保征缴部门进行业务实训，学习征缴业务，参与做好征缴相关工作，全面理顺梳理系统拆分后医保征缴与社保征缴相关业务数据需关联情况。将梳理出的节点一一与社保对接，保持拆分后征缴工作的一致性、连续性、稳定性。
（二）创新完善基金监管的模式。进一步拓宽监管渠道、丰富监管手段，完善监管链条。升级智能监控平台。根据省市部署，完成智能监控平台的升级改造，与医疗服务深度融合，从事后监管向事中、事前延伸，完善医保全链条监管。发挥住院人员“人脸识别”系统效能，打击冒名住院、挂床住院等虚假住院行为。建立全覆盖内控机制。在巩固完善病历集中审核基础上，制定基金内控管理办法，抓好基金运行全链条和医保经办全过程的内控监督管理，防范各类运行风险。
（三）深入开展打击欺诈骗保。以推进“智慧巡检”为抓手，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。采取面上巡查与专题稽核相结合，线上检查与线下稽查相结合，覆盖面与精准度相结合，进一步加大稽查工作力度。利用网络信息技术和大数据技术，加强对医保违规行为的智能筛查和预警监控，进一步提高稽查效率和质量，打击欺诈骗保不手软、更精准。加强稽查执法队伍建设，完善执法程序，抽调精干力量开展攻坚行动。加强典型案例分析研判，梳理典型案例予以曝光，加大震慑力度。
（四）做好DRG付费改革国家试点模拟运行。扎实做好按疾病诊断相关组（DRGs）付费国家试点工作，在市局统一指导下，牵头指导xx区人民医院完成DRGs分组模拟测试，为全市改革试点贡献力量，积极探索可借鉴、可复制、可推广的实践经验，全力打造医保改革“xx样板”。按照市局部署，探索推广以区为单位的按区域人头总额付费改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进分级诊疗建设，助推公立医院综合改革。
（五）积极开展打通门诊大病与门诊统筹制度工作试点。目前，我市医保基金保住院保大病的倾向比较突出，城乡居民对门诊统筹政策的获得感不高。民之所盼，政之所向。xx市计划结合国家完善居民“两病”门诊用药保障机制要求，开展打通门诊大病与门诊统筹制度试点，推动医保支付方式和医疗服务、卫生管理形成良好的协同促进。我区已争取到该项试点，探索打通社区门诊统筹、门诊大病，实实在在提高参保居民门诊报销水平，切实增强人民群众的获得感。
（六）探索实施“一案双查”联合执法新模式。结合医保协议稽查和行政执法特点，对两种执法手段的程序所涉及的规定程序进行梳理整合，在整合基层执法队伍基础上探索执法新模式，避免多头执法、重复检查，最大限度提升执法效能，缓解基层医保人员力量不足问题
（七）推动国家组织的集中代量采购谈判中选药品落地。xxxx年国家医保谈判有xx种谈判药品中选，其中xx中新增药品价格平均下降xx.x%，xx个续约药品价格平均下降xx.x%。加快推动xxxx年谈判药品尽快落地，保证广大参保患者尽早享受到相关待遇。指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用，保障群众买得着、用得上。
（八）充分发挥医改主力军作用，全面贯彻落实健康中国战略。深刻领会党中央决定组建医疗保障局的战略意图，始终成为“三医”联动改革的关键撬动者，充分发挥调控医疗服务行为、引导医疗资源配置作用，守正创新，以创新倒逼改革，不断提高全民医疗保障水平。全面贯彻落实健康中国战略行动，在预防、治疗、康复、健康促进等各个环节展现医保担当，推动实现全生命周期健康管理，促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平。
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